¡Bienvenido! Gracias por confiar en nosotros para el cuidado de su salud visual. Le prometemos hacer todo lo posible para brindarle la mejor atención disponible.

MARCUS A. EAST, M.D.

ADAM T. SHUPE, O.D.

RYAN W. LAPOUR, M.D.

DONALD C. HUBBARD II, M.D.

U.J. BERZINS, M.D.

Entiendo que mi oftalmólogo utilizará y divulgará información médica sobre mí. Entiendo que mi información médica puede incluir información creada y recibida por la consulta, puede estar en formato escrito o electrónico, o ser información verbal, y puede incluir datos sobre mi salud, historial médico, estado de salud, síntomas, exploraciones, resultados de pruebas, diagnósticos, tratamientos, procedimientos, recetas y otros tipos de información relacionada con la salud.

Entiendo y acepto que los médicos y cirujanos independientes que trabajan en la Clínica Oftalmológica del Centro Médico pueden usar y divulgar mi información de salud para los siguientes fines:

• Tomar decisiones y planificar mi atención y tratamiento;


• Consultar con otros proveedores de atención médica, coordinar con ellos y gestionar conjuntamente mi atención y tratamiento;


• Determinar mi elegibilidad para un plan de salud o cobertura de seguro, y presentar facturas, reclamaciones y otra información relacionada a las compañías de seguros u otras entidades que puedan ser responsables de pagar parte o la totalidad de mis gastos de atención médica; y


• Realizo diversas funciones de oficina, administrativas y comerciales que apoyan los esfuerzos de mi médico para proporcionarme, gestionar y obtener el reembolso de una atención médica de calidad y rentable.

También entiendo que tengo derecho a recibir y revisar una descripción por escrito de cómo mi oftalmólogo gestionará mi información de salud. Esta descripción escrita se conoce como Aviso de Prácticas de Privacidad y describe los usos y divulgaciones de la información de salud, así como las prácticas de información que siguen los empleados y los médicos y cirujanos independientes, y mis derechos con respecto a mi información de salud.

Entiendo que el Aviso de Prácticas de Privacidad puede ser revisado periódicamente y que tengo derecho a recibir una copia de cualquier versión revisada. También entiendo que se publicará un resumen de la versión más reciente del Aviso de Prácticas de Privacidad de Medical Center Eye Clinic en el área de recepción y estará disponible en el sitio web mceyeclinic.com. Entiendo que tengo derecho a solicitar que parte o la totalidad de mi información de salud no se utilice ni se divulgue de la manera descrita en el Aviso de Prácticas de Privacidad, y entiendo que los médicos de Medical Center Eye Clinic no están obligados por ley a aceptar dichas solicitudes. Al firmar a continuación, confirmo que he revisado y comprendo la información anterior y que he recibido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad.

AL FIRMAR A CONTINUACIÓN, CONFIRMO QUE HE REVISADO Y COMPRENDO LA INFORMACIÓN ANTERIOR Y QUE HE RECIBIDO UNA COPIA DEL AVISO SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD.